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稲毛自動車について

お申し込みフォーム

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入所申込書

連絡先必須
必ず入力してください。
E-mail 
電話番号 - -  ※半角数字
※日中連絡の取れる電話番号をご記入下さい
1. 本籍必須
外国籍の方は「国籍」を入力してください。
 ※全角
2. 住民票記載の住所必須
住民票(免許証)に 記載されている通り記入して下さい。
 ※ハイフン抜き・半角数字

 ※全角
 ※全角
3. 現在お住まいの住所必須
上記と同じ場合は「同上」にチェックをつけて下さい。
 ※ハイフン抜き・半角数字

 ※全角
 ※全角
4. 氏名必須   名  ※全角
5. フリガナ必須   名  ※全角
6. 性別必須
7. 生年月日必須 年  月  日  歳 ※半角数字
8. 電話番号必須 自宅 - -  ※半角数字
携帯 - -  ※半角数字
9. 入所希望日必須
入所日は毎週水、土曜日です。
平成 日 ※半角数字
10. お支払い方法必須
クレジットカードでのお支払の場合は本人名義とさせて頂きます。 なお、保護者様等の名義カードをご利用の場合は、必ず名義人様にご同行をお願いいたします。
11. 希望車種必須
12. 眼鏡使用状況必須
コンタクトを使用する方のみ下記に視力を入力して下さい。
裸眼で  左眼   右眼   両眼
13. 所持免許必須
ありにチェックをつけた方は、下記の免許欄に詳細を記入してください。
14. 職業必須
学生の場合は学生証の提示が必要です。提示がない場合は一般料金となります。
15. 入所動機
「その他」の場合、内容を簡潔に記入して下さい。

職員の勧誘を受けた場合は、その指導員名あるいは号車番号を記入して下さい。
項目【13. 所持免許】で【あり】にチェックをつけた方は、下記にも記入して下さい。
交付必須 年  月  日 ※半角数字   ※5ケタの数字
有効必須 年  月  日 ※半角数字
免許の条件等  ※限定等
 ※限定等
 ※限定等
番号必須
二・小・原 年  月  日 ※半角数字
年  月  日 ※半角数字
二種 年  月  日 ※半角数字
種類必須
公安委員会必須

注意事項

  • 入所日は毎週水曜日と土曜日です。
  • 入所日前日の15時までに到着するように住民票(本籍地記載のもの)を、また所持免許のある方は免許証(表・裏)のコピーをFAX(郵送でも可)にてお送り下さい。
    FAX番号:043-243-7194
  • 教習所での入所の手続きは、前日までにお願い致します。 また、入所日当日まで手続きが出来ない方は、なるべく午前中までにご来所いただけますようお願いいたします。 なお、当日のお手続きの場合、書類や適性検査等の不備あるいは、お時間に間にあわず当日入所がお受けできない場合もございますので、恐れ入りますが予めご了承下さい。
  • 用意していただく物
    • 入所申込金と、学科料金・その他の料金の合計額が必要となります。
      料金表を参考にして下さい。
      ※くわしくはお問い合わせ下さい。
    • 住民票(本籍地記載のもの)又は、所持免許のある方は免許証
      ※ただし、普通車の免許を取得される方でIC免許証の方は本籍地が記載されていないため、住民票が必要です。
      二輪免許を取得される方は免許証のみで住民票は必要ありません。
    • 視力が両眼0.7以下の方は、メガネ(コンタクト可)
    • 学生証(学生の方のみ、一般の方は必要ありません)
    • 本人確認書類
      ※健康保険の被保険者証・住民基本台帳カード・旅券(パスポート)のほか、官公庁が法令の規定により公布した 免許証、許可証又は資格証明書等の書類
    • 外国籍の方は、在留(登録)カード
    • 筆記用具等(鉛筆、消しゴム等)

◎上記の件が整わない場合、当日の入所はできませんので、予めご了承下さい。
※視力のわからない方、御身体にハンデキャップのある方は、前もって当教習所へお越し下さい。

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